一、門(mén)診慢特病報(bào)銷        

1. 我市門(mén)診慢特病是如何分類管理的？

答：我市基本醫(yī)保門(mén)診慢特病統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一病種范圍、統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付范圍、統(tǒng)一待遇設(shè)定，實(shí)行即時(shí)結(jié)算、年度封頂。全市門(mén)診慢特病病種實(shí)行分類管理，共分為I 類和 II 類， I 類為全省統(tǒng)一保障的門(mén)診慢特病病種；II 類為我市已有但不在全 省規(guī)定的門(mén)診慢特病 I 類中的病種，從 2023 年 7 月 1 日起 II 類門(mén)診慢特病不再新增保障對(duì)象，待遇享受期至 2024 年 12 月 31  日。

2. 我市門(mén)診慢特病病種范圍是什么？

答: 全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特?、耦惞?51 種，包括：高血壓；糖尿?。桓咧Y；惡性腫瘤門(mén)診治療；器官移植抗排異治療；腦血管病后遺癥 ( 腦卒中后遺癥 )；肺結(jié)核活動(dòng)期（包括耐藥 性結(jié)核病）；精神?。òň穹至寻Y、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙，癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）；透析（含血液透析、腹膜透析）；氟骨?。淮蠊枪?jié)?。豢松讲。粌和奖虬Y；四氫生物蝶呤缺乏癥；甲狀腺功能異常；血友??；再生障礙性貧血；白血病門(mén)診治療；慢性粒細(xì)胞白血??；兒童白血?。?癲癇；腦癱；慢性阻塞性肺疾??；支氣管哮喘；特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；冠心病；肺源性心臟病；慢性心力衰竭；心臟瓣膜?。伙L(fēng)濕性心臟??；心肌病；病毒性肝炎；肝硬化失代償期；慢性腎功能不全失代償期；腎病綜合征；慢性腎炎；慢性腎小球腎炎；免疫性血小板減少癥；生長(zhǎng)激素缺乏癥；強(qiáng)直性脊柱炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性骨髓炎；帕金森?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；銀屑?。恢袠猩窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾??；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。还晒穷^壞死；系統(tǒng)性硬化癥；肝豆?fàn)詈俗冃?；重癥肌無(wú)力。

全市職工醫(yī)保門(mén)診慢特?、耦惞?46 種（以上 51 種中除兒童苯 丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥、兒童白血病、腦癱、生長(zhǎng)激素缺 乏癥 5 種外，其余 46 種）。

全市門(mén)診慢特?、蝾惞?3 種，包括：白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎門(mén)診使用聚乙二醇干擾素治療。

3. 我市門(mén)診慢特病申請(qǐng)準(zhǔn)入程序是什么？

答: 門(mén)診慢特病鑒定由具備資質(zhì)和鑒定能力的本市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含第三方機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)實(shí)施，偏遠(yuǎn)山區(qū)有能力承 擔(dān)鑒定工作的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可作為門(mén)診慢特病鑒定定點(diǎn)機(jī) 構(gòu)，患者可根據(jù)自身實(shí)際情況選擇線上、線下或申請(qǐng)上門(mén)鑒定。線 上通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)微信小程序“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”申請(qǐng)，由“全市慢特病鑒定專家?guī)臁睂＜邑?fù)責(zé)鑒定；線下在具備資質(zhì)和鑒定能力 的本市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由所在“醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病專家組”（副主任以上醫(yī)師組成）負(fù)責(zé)鑒定；對(duì)年紀(jì)大、行動(dòng)不便、失能臥床且不具備線上申報(bào)條件的患者，根據(jù)本人申請(qǐng)組織專 家上門(mén)或通過(guò)遠(yuǎn)程智能方式完成鑒定工作。申請(qǐng)流程按《寶雞市“兩病”門(mén)診慢性病專項(xiàng)行動(dòng)全國(guó)示范城市實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。鑒定結(jié)果由鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，申請(qǐng)及鑒定資料由鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)留存，以備核查。

鑒定資料：（1）基本資料，包括社保卡、醫(yī)保電子憑證、身份證等其中一項(xiàng)身份證明；（2） 申請(qǐng)資料，包括門(mén)診慢特病申請(qǐng)鑒定表等；（3）病歷資料，包括病歷、診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件等；（4）個(gè)別病種鑒定中其他必要的證明資料，包括其他部門(mén)、其他保險(xiǎn)類型需說(shuō)明的資料等。申請(qǐng)人也可提供近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含異地）兩次以上門(mén)診（含急救）、住院等與病種相關(guān)的資料。

4. 我市門(mén)診慢特病患者如何享受待遇？

答: 門(mén)診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診購(gòu)藥實(shí)行“一站式” 結(jié)算。門(mén)診慢特病購(gòu)藥處方用藥量原則上不超過(guò)一個(gè)月，特殊情況可開(kāi)具長(zhǎng)期處方，長(zhǎng)期處方用藥量最長(zhǎng)為三個(gè)月。在定點(diǎn)藥店購(gòu)時(shí)，如用藥處方發(fā)生變化，患者可按調(diào)整后的處方備案購(gòu)藥，未發(fā)生變化的，可延用已備案處方，不得重復(fù)多次購(gòu)藥。

跨省異地備案以及省內(nèi)異地就醫(yī)的參?；颊? 在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的與本病種相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，持異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方、發(fā)票、費(fèi)用清單等資料，在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病服務(wù)窗口進(jìn)行零星結(jié)算，執(zhí)行全市統(tǒng)一的門(mén)診慢特病支付標(biāo)準(zhǔn)?？缡∥崔k理異地備案、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或辦理了異地備案未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā) 生的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病服務(wù)窗口進(jìn)行零星結(jié)算，按照《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算制度 改革實(shí)施方案》（陜醫(yī)保發(fā)〔2022〕36 號(hào)）規(guī)定，支付比例下浮 20個(gè)百分點(diǎn)。

5. 我市門(mén)診慢特病支付標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答 :  Ⅰ類待遇標(biāo)準(zhǔn)：

II 類待遇標(biāo)準(zhǔn)：

政策依據(jù)：【寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財(cái)政局 寶雞市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)〈寶雞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理辦 法（試行）〉 的通知》（寶 醫(yī)保發(fā)〔2023〕40 號(hào)），本政策 自 2023 年 7 月 1 日起試行?！?/span>

二、“兩病”普通門(mén)診報(bào)銷

6. “兩病”普通門(mén)診用藥保障對(duì)象有哪些人群？

答：參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不符合門(mén)診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)，但確診為高血壓、糖尿病，需要在門(mén)診采取藥物干預(yù)治療的患者。

7. “兩病”普通門(mén)診辦理程序是什么？

答：“兩病”普通門(mén)診可通過(guò)線上、線下兩種方式辦理。

線上：在微信小程序中搜索“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”，填寫(xiě)申報(bào)人基本信息，選擇就近服務(wù)窗口，上傳與病種相符的近期住院病歷、診斷證明、門(mén)診病歷、健康體檢報(bào)告、家庭醫(yī)生簽約手冊(cè)其中任意一項(xiàng)及一個(gè)月用藥量處方，資格審核通過(guò)后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) “一站式”購(gòu)藥報(bào)銷。

線下：到村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）提交申報(bào)資料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）執(zhí)業(yè)醫(yī) 師鑒定，公共衛(wèi)生信息平臺(tái)備案，或發(fā)送至所屬縣區(qū)慢性病服務(wù)窗口由工作人員備案，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一站式”購(gòu)藥報(bào)銷?；蛘叩娇h區(qū)醫(yī)保中心慢病服務(wù)窗口、定點(diǎn)藥店提交申報(bào)資料，工作人員幫助患者進(jìn)行資料拍照上傳，審核流程和待遇享受流程同線上申請(qǐng)一致。

8. “兩病”普通門(mén)診用藥報(bào)銷政策是什么？

答：“兩病”普通門(mén)診報(bào)銷不設(shè)起付線，一個(gè)年度內(nèi)，“兩病”

患者發(fā)生的普通門(mén)診藥品費(fèi)用最高報(bào)銷限額為每人 300元，同時(shí) 確診為高血壓和糖尿病的患者，普通門(mén)診藥品費(fèi)用報(bào)銷限額為每人 600元，一個(gè)年度結(jié)束后清零，不結(jié)轉(zhuǎn)?！皟刹　被颊咴诙c(diǎn)醫(yī) 藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)相關(guān)的普通門(mén)診藥品費(fèi)用，報(bào)銷比例為 60%。

政策依據(jù)：【寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財(cái)政局 寶雞市衛(wèi)生健康委員會(huì) 寶雞市市場(chǎng)監(jiān)督管理局《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓、 糖尿病門(mén)診用藥保障工作的補(bǔ)充通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2019〕101 號(hào)）；寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)〈寶 雞市“兩病”門(mén)診慢性病專項(xiàng)行動(dòng)全國(guó)示范城市實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2021〕94 號(hào)）】

寶雞市醫(yī)療保障局

2023年7月25日