一、門診待遇        

1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷范圍及基金支付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

答 :（1）報銷范圍：①符合《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的藥品費用；②診療項目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、X 光、心電圖、普通 B 超；③治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐。

（2）一般診療費統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)籌基金支付 9 元；村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站統(tǒng)籌基金支付 4. 5 元。同一參保人一日內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就 醫(yī)的，基金只支付一次診療費用。

（3）基金支付比例、封頂線：參保居民在市域內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不設(shè)起付線，按比例報銷，具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

以下情況不受本市分級診療制度限制：因危急重癥、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況和政策規(guī)定其他必須定點收住的；因惡性腫瘤放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等須間隔多次住院治療的患者在原就醫(yī)定點醫(yī)院繼續(xù)治療的；65 歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、5 歲以下兒童、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在社區(qū)居民，可就近選擇具有相應(yīng)技術(shù)能力的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診。

2. 參保城鄉(xiāng)居民在省內(nèi)異地、跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和報銷比例是多少？

答：住院報銷起付線及報銷比例詳見下表：

答：住院報銷起付線及報銷比例詳見下表：

三、住院待遇        

1. 參保人員住院主要報銷政策有哪些？

答：藥品：甲類藥品直接納入基本醫(yī)保報銷范圍，乙類藥品個人自付 15%，剩余部分納入基本醫(yī)保報銷范圍。

床位費：一級定點醫(yī)院每人每天床位費 10 元以下，二級醫(yī)院每人每天床位費 20 元以下，三級醫(yī)院每人每天床位費 30 元以下全部納入住院費用按比例報銷。超出部分由定點醫(yī)院先行告知，患者 或其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署意見后自付。

輔助治療報銷：參?；颊咦≡浩陂g，在針灸、理療科進(jìn)行的輔助治療，乙類項目患者個人自付 20%，剩余部分納入住院醫(yī)療費用按比例報銷。

2. 參保人員住院期間材料費、檢查費報銷政策是什么？

答：①住院材料費報銷標(biāo)準(zhǔn)如下表：

備注：各類心臟起博器實行限價結(jié)算，最高限價 6.6 萬元，最高限價以內(nèi)部分按上述規(guī)定納入基金支付范圍，按比例結(jié)算（基本醫(yī)保支付后的剩余部分納入大病報銷范圍），最高限價以上部分由 個人負(fù)擔(dān)。

②住院高新技術(shù)檢查費報銷標(biāo)準(zhǔn)如下表：

6.寶雞市 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保院前及院外檢查化驗報銷政策是什么？

答：參保人員院前 24 小時內(nèi)，在所住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診檢查化驗費，省內(nèi)按 70% 在所住醫(yī)院報銷，省外由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按 60% 報銷；住院期間因醫(yī)療條件不具備，經(jīng)所住醫(yī)院審核同意后在其他醫(yī)院產(chǎn)生的特殊診斷性檢查費用，省內(nèi)按 70% 在所住醫(yī)院報銷，省外按 60% 報銷。

7. 哪些病種一個待遇年度內(nèi)只支付一次起付線？

答：參?；颊咭驉盒阅[瘤、尿毒癥、精神病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后的抗排異反應(yīng)治療、耐藥性肺結(jié)核、肝硬化（失代償期）、血友病等，一個待遇年度內(nèi)，多次在本市行政區(qū)域內(nèi)同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級及以上）住院，個人只需支付一次起付線。

8. 基本醫(yī)保年度報銷限額是多少？

答：一個待遇年度內(nèi)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為

13 萬元。

9. 我市城鄉(xiāng)居民生育報銷政策有哪些？

答：參保人員生育住院醫(yī)療費用，基金支付實行限額管理，限額內(nèi)據(jù)實結(jié)算，超限額部分個人自付，限額標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)或不滿 32 周早產(chǎn)，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 720 元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1040 元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1840 元；剖宮產(chǎn)，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2000 元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2480 元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 3280 元；懷孕 16 周以上或 32 周以下流產(chǎn)、 引產(chǎn)，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 560 元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1040 元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1600 元；懷孕 16 周以下流產(chǎn)，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 560 元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 640 元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1200 元。多胞胎生育的，每多生一胎， 基金支付增加 400 元。

10. 城鎮(zhèn)職工生育保險報銷政策有哪些？

答：我市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費補(bǔ)貼實行限額管理，限額內(nèi)據(jù)實結(jié)算，超限額部分個人自付；職工享受生育醫(yī)療費補(bǔ)貼須參加生育保險連續(xù)繳費滿 6 個月以上且按規(guī)定繼續(xù)繳納醫(yī)保費；多胞胎生育的，每多一胎，增加生育醫(yī)療費補(bǔ)貼 500 元。具體報銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

備注：生育生活津貼 = 生育當(dāng)月月繳費基數(shù)（元） ÷30（天） × 享受生育生活津貼天數(shù)。

11. 辦理生育津貼報銷需要提供哪些資料？

答：身份證復(fù)印件或者社?？◤?fù)印件、生育住院結(jié)算單原件、住院病歷復(fù)印件。異地生育住院的，需提供身份證復(fù)印件或者社保卡復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件，費用明細(xì)匯總單，住院發(fā)票原件。

12. 男職工繳納的生育保險如何使用？

答：參保職工未就業(yè)配偶未享受基本醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)居民）生育醫(yī)療費補(bǔ)貼待遇的，其生育產(chǎn)生的住院醫(yī)療費按照女職工生育住院醫(yī)療費補(bǔ)貼限額標(biāo)準(zhǔn)的 50% 予以補(bǔ)貼。

13. 離休人員住院醫(yī)保待遇政策是什么？

答：離休人員持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在離休干部定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并辦理住院手續(xù)，住院期間使用的丙類耗材，醫(yī)保報銷90%，個人負(fù)擔(dān) 10%；使用乙類耗材單價 2000 元以下（包含 2000  元）實行全額報銷，超出 2000 元部分報銷 90%，個人負(fù)擔(dān) 10%； 使用乙類診療項目單價 200 元以下（包含 200 元）實行全額報銷， 超出 200 元部分報銷 90%，個人負(fù)擔(dān) 10%；使用丙類診療項目，醫(yī) 保報銷 90%，個人負(fù)擔(dān) 10%；藥品目錄外的藥品報銷 90%，個人 負(fù)擔(dān) 10%；床位費：副省級、正廳級報銷 110 元 / 床/ 日；副廳級 報銷 66 元 / 床/  日；一般離休人員報銷 33 元 / 床/  日。

離休人員異地就醫(yī)，在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用和門診費用先全額墊支。出院后本人將相關(guān)資料（社會保障卡復(fù)印件、發(fā)票、費用明細(xì)匯總單、診斷證明、住院病歷復(fù)印件）交所在單位醫(yī)保專管員初審并填寫《寶雞市離休人員異地住院醫(yī)療費用結(jié)算單》后，由醫(yī)保專管員呈交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，異地門診費用報銷所需資料：發(fā)票、處方、費用清單。

政策依據(jù)：【寶雞市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈寶雞市城鎮(zhèn)職工  基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（寶政發(fā)〔   2010〕16 號）；寶雞市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈寶雞市城鄉(xiāng)居民  基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（寶政發(fā)〔2019〕23 號）；寶  雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財政局《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住  院報銷有關(guān)問題的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2019〕110 號）；寶雞市  醫(yī)療保障局《關(guān)于對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險部分政策進(jìn)行明確的通  知》（寶 醫(yī)保發(fā)〔2021〕111 號）； 寶雞市醫(yī)療保障局《關(guān)于對  本市級離休干部部分醫(yī)療保障政策進(jìn)行明確的通知》（寶醫(yī)保發(fā)  〔2021〕112 號）；寶雞市醫(yī)療保障局  國家稅務(wù)總局寶雞市稅務(wù)  局《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險相關(guān)工  作的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2022〕45 號）；寶雞市醫(yī)療保障局 寶  雞市財政局《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》 （寶醫(yī)保發(fā)〔2022〕66 號）；寶雞市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心《關(guān)于進(jìn)  一步做好我市城鎮(zhèn)職工生育保險經(jīng)辦服務(wù)工作有關(guān)問題的通知》 （寶醫(yī)保中心發(fā)〔2022〕63 號）；寶雞市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)  〈寶雞市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算制度改革實施細(xì)則〉的  通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2023〕44 號）】

四、大病保險        

1. 城鄉(xiāng)居民大病保險待遇標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，因病住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，對起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費用，由大病保險基金分段按比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)為 1 萬元，年最高支付限額為 30 萬元，具體支付標(biāo)準(zhǔn)見下表：

門診慢特病：門診慢特病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險門診慢特病年最高支付限額的剩余政策范圍內(nèi)費用，由大病保險基金分段按比例支付。超過基本醫(yī)療保險年最高支付限額 13 萬元、 但未達(dá)到門診慢特病年度最高支付限額的政策范圍內(nèi)費用，由大病保險基金支付。

2. 城鎮(zhèn)職工大病保險報銷政策有哪些？

答：凡參加我市職工醫(yī)保的患者，單次或者一個年度內(nèi)住院醫(yī)療費用累計超過我市職工醫(yī)保年度最高支付限額 13 萬以上部分的合規(guī)費用，由職工大病互助基金支付 90%；合規(guī)費用個人負(fù)擔(dān)累計 超過 1 萬以上的，大病互助基金再次按以下比例支付：

政策依據(jù)：【寶雞市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（寶政發(fā)〔 2010〕16 號）；寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財政局《關(guān)于調(diào)整城 鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2022〕99 號）】

五、城鎮(zhèn)職工口腔單病種報銷        

1. 我市職工醫(yī)保門診口腔單病種如何報銷？

答：職工醫(yī)保門診口腔單病種定點醫(yī)院為寶雞市口腔醫(yī)院。實施的五種口腔疾病實行最高費用限價，對納入報銷的口腔疾病，治療費用不得高于最高限價。經(jīng)寶雞市口腔醫(yī)院醫(yī)?？?/a>審核符合條件的，在醫(yī)院直通車報銷。具體報銷標(biāo)準(zhǔn)詳見下表：

寶雞市城鎮(zhèn)職工口腔單病種結(jié)算支付表

2. 我市職工醫(yī)保門診口腔義齒修復(fù)如何報銷？

答：年滿 65 周歲以上、全口牙齒完全自然脫落的退休職工在寶雞市口腔醫(yī)院進(jìn)行全口義齒修復(fù)，實行單病種定額付費，修復(fù)費用為 1000 元，其中基金支付 800 元、個人負(fù)擔(dān) 200 元。經(jīng)寶雞市口腔醫(yī)院醫(yī)保科審核符合條件的，在醫(yī)院直接報銷。

政策依據(jù)：【寶雞市人力資源和社會保障局《關(guān)于將部分口 腔疾病納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診報銷試點的通知》( 寶人社發(fā) 〔2016〕33 號）】

六、醫(yī)療救助

1. 醫(yī)療救助對象有哪些？

答：一類救助對象：城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童；

二類救助對象：城鄉(xiāng)低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測 范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口；

三類救助對象：不符合一類、二類救助對象條件，但因發(fā)生高額醫(yī)療費用，在申請之月（含）前 12 個月內(nèi)家庭收入扣除同期政 策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用后，人均低于我市 1. 5 倍最低生活保障 標(biāo)準(zhǔn)，且家庭財產(chǎn)符合我市最低生活保障財產(chǎn)條件的因病致貧重病 患者。

2. 門診醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：因患門診慢特病需要長期服藥或長期門診治療的救助對象門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人門診自付醫(yī)療費用較高（不含住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用），達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上部分的政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用，按一定比例給予救助。實施救助的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診慢特病病種按我市規(guī)定的病種范圍實行救助，且納入門診慢特病保障范圍。慢特病門診救助 在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行“一站式”結(jié)算。

門診救助標(biāo)準(zhǔn)：一類救助對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)個 人自付醫(yī)療費用按照 100% 比例給予救助，醫(yī)療救助支付后剩余費用，特困人員由民政臨時救助資金予以解決；二類救助對象年度累計政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用 1000 元以上部分，按照 50% 的比例給予救助，年度救助限額 3000 元。

3. 住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：基本醫(yī)療住院救助標(biāo)準(zhǔn)。對單次住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用不超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，一類救助對象政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用按照 100% 比例給予救助，經(jīng)基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助支付后剩余費用，特困人員由民政臨時救助資金予以解決；二類救助對象中的城鄉(xiāng)低保對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用按照70%比例給予救助，年度累計救助限額 35000 元；二類救助對象中的低保邊緣家庭 成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在 2000 元以上部分，按照 60% 比例給予救助，年度累計 救助限額 35000 元；三類救助對象政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用 在 5000 元以上部分，按照 50% 比例給予救助，年度累計救助限額 30000 元。

重特大疾病住院救助標(biāo)準(zhǔn)。對單次住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過我市大病保險起付線的，經(jīng)大病保險支付后，一類救助對象政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費 用按照100% 比例給予救助，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救 助支付后剩余費用，特困人員由民政臨時救助資金予以解決；二類救助對象中的城鄉(xiāng)低保對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī) 療費用按照 70% 比例給予救助，年度累計救助限額 40000 元；二 類救助對象中的低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧 致貧人口政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在 2000 元以上部分，按照 60% 比例給予救助，年度累計救助限額 40000 元；三類救助對象政 策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在 5000 元以上部分，按照 50% 比例給 予救助，年度累計救助限額 35000 元。

依申請救助。暢通因病致貧重病患者（三類救助對象）醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性。已認(rèn)定為二類救助對象的，個人單次住院醫(yī)療費用經(jīng)三重保障制度支付后，其政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用 10000 元以上部分，按照 50% 比例給予再救助，年度累計 救助限額 15000 元。其中：二類救助對象中納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易 返貧致貧人口再救助暫由市慈善總會按照《寶雞市慈善總會“西建”鄉(xiāng)村振興大病慈善救助項目試行辦法》實施再救助，此項目結(jié)束后統(tǒng)一以市醫(yī)療保障部門通知時間，按以上政策標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療救助 資金實行再救助。

5. 什么是“西建”鄉(xiāng)村振興大病慈善救助項目？

答：為了貫徹市委、市政府鞏固拓展脫貧成果，助力鄉(xiāng)村振興 工作，從 2021 年至 2025 年，寶雞市慈善總會成立“西建”鄉(xiāng)村 振興大病救助專項基金， 由陜西西建集團(tuán)為寶雞市慈善總會捐款 2500 萬元，從 2021 年起，按脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興有效銜接 5 年期每期捐款 500 萬元，實施常年性大病救助項目。

6. “西建”鄉(xiāng)村振興大病慈善救助范圍有哪些？

答：救助對象為全市脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶（因病、因災(zāi)、因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導(dǎo)致基本生活嚴(yán)重困難的農(nóng)戶），其家庭成員在 2021 年至 2025 年間患有重大疾病住院治療，對經(jīng)三重保障報銷后自付費用再進(jìn)行二 次救助。

7. “西建”鄉(xiāng)村振興大病慈善救助標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：救助起付線為 5000 元（不含 5000 元），個人單次住院醫(yī)療費用經(jīng)三重保障后剩余部分，扣除起付線，分段報銷：3 萬元（含 3 萬元）以下部分，救助比例 75%；3 萬元（不含 3 萬元）以上部分，救助比例 80%；個人單次救助限額 4 萬元。對符合救助條 件，根據(jù)《試行辦法》核算出的救助金額低于 500 元的受助對象按 照 500 元標(biāo)準(zhǔn)實施救助。

8. “西建”鄉(xiāng)村振興大病慈善救助程序是什么？

答：市慈善總會成立“西建”鄉(xiāng)村振興大病救助辦公室，每月10 日前由市醫(yī)保經(jīng)辦中心依據(jù)鄉(xiāng)村振興局推送的人員名單 , 通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)篩查 , 向慈善總會提供上月參保救助對象住院醫(yī)療費用經(jīng)三重保障后剩余費用超過 5000 元部分人員名單，由市慈善總會實施救助。救助對象確定后，由慈善總會通知符合救助條件的患者攜帶身份證（社?？ǎ?、銀行卡、住院結(jié)算票據(jù)等資料，在慈善總會辦理救助。

政策依據(jù)：【寶雞市醫(yī)療保障局寶雞市民政局寶雞市鄉(xiāng)村振興局寶雞市財政局《關(guān)于印發(fā)〈寶雞市防止因病返貧至貧專項救助和分類實施依申請救助辦法（試行）〉的通知》寶醫(yī)保發(fā)〔2022〕21 號）；寶雞市醫(yī)療保障局等 8 部門《關(guān)于印發(fā)〈寶 雞市重特大疾病醫(yī)療保險和救助辦法〉的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔 2022〕101 號）；寶雞市慈善總會會議紀(jì)要（2023 年第 1 號）】

寶雞市醫(yī)療保障局

2023年7月25日